诉讼保全表格
一、保全申请人（原告）信息：
姓 名：
联系电话：
住 址：
邮 编：
身份证号：
职 业：
工 单：
电子邮件：
二、被保全人（被告）信息：
姓 名：
联系电话：
住 址：
邮 编：
身份证号：
职 业：
工 单：
电子邮件：
三、案件基本信息：
案号：
法院名称：
法庭名称：
案件类型：
案 由 ：
案件所在地：
四、保全请求：
1. 保全方式：（选择适用的保全方式并填写相应信息）
a) 查封财产
- 查封财产种类：
- 被查封财产所在地：
- 查封期限：
b) 冻结存款、其他货币性资金和有价证券
- 被冻结财产种类：
- 冻结金额/数量：
- 冻结期限：
c) 禁止被保全人处分财产
- 被禁止处分的财产种类：
- 禁止处分期限：
d) 提取、保管证据
- 证据种类及存放地点：
e) 其他保全方式：
- 具体事项：
2. 保全理由和事实依据：
[简要陈述为什么需要申请保全，并提供相关事实依据]
3. 保全申请损害赔偿金额：
[具体明确申请保全可能导致的损害赔偿金额]
4. 申请人授权委托：
本人授权以下人员代表本人申请保全：
姓 名：
联系电话：
身份证号：
住 址：
邮 编：
五、附件清单：
[列明附带的相关证明材料、证据清单等]
六、申请人声明：
本人郑重声明，保全申请书所填写的事实和陈述是真实的，本人对所提供的证据材料具有相应权利，并承担相应法律责任。如有不实之处，愿意接受法律追究。
七、保全申请人签章和日期：
申请人（原告）签字：
申请日期：
八、律师代理意见（适用于委托律师代理的情况）：
姓 名：
执业证件号：
律师事务所：
联系电话：
以上所填写的保全申请表格是根据实际情况制定，仅供参考，请对具体案件进行适当修改。填写完整、准确的保全表格对于保全申请的成功与否具有重要影响，请申请人务必仔细填写，并在申请前咨询律师专业意见。
