尊敬的XXX先生/女士：

我作为申请人，特向贵法院提交行政诉讼保全申请书，并就以下事实及理由向贵法院请求保全措施的采取：

一、事实和理由

申请人XXX，身份证号码为XXXXXXXXXXXXX，现就某行政机关（下称被申请机关）的某项行政行为（或者不作为行为）提起行政诉讼。具体事实和理由如下：

（此处具体叙述行政行为的内容，包括被申请机关的名称、被申请机关对申请人采取的具体行政行为及法律依据等详细信息）

鉴于上述行政行为可能给申请人造成较大的损害，为确保申请人的合法权益不受进一步侵害，申请人特向贵法院申请采取以下保全措施。

二、请求采取的保全措施

申请人根据《中华人民共和国行政诉讼法》等相关法律，特请求贵法院采取以下保全措施：

1. 暂停行政行为的执行：由于上述行政行为可能给申请人造成严重的经济损失和不可修复的后果，申请人请求贵法院暂停被申请机关的相关行政行为的执行，以确保申请人的利益不受进一步损害。

2. 冻结相关资金和财产：鉴于上述行政行为可能给申请人造成财产损失，申请人请求贵法院对被申请机关相关的资金和财产采取冻结措施，确保申请人在诉讼期间能够保有相关证据和财产。

3. 保全证据：申请人请求贵法院对与本案有关的监控录像、文件、合同等证据进行保全，以确保申请人能够在诉讼过程中有足够的证据支持自己的主张。

三、质证证据和证据提交方式

申请人已准备了如下证据，将于后续诉讼过程中提交贵法院：

1. 监控录像：包括于XXXX年X月X日XX时XX分XX秒至XXXX年X月X日XX时XX分XX秒期间被XXX监控摄像头记录的影像资料；

2. 相关文件：包括与本案有关的XXX文件、合同等；

4. 相关证人证言：申请人将在后续诉讼过程中提请法庭传唤证人XXX、证人XXX，提供其证言以证明被申请机关行政行为的不当性。

四、判决救济的保证

按照《中华人民共和国行政诉讼法》的规定，申请人保证申请诉讼保全措施后，将按照贵法院的判决履行义务，不偏离法庭指示，不影响法庭审理工作的进行。

五、法律依据和附带诉讼请求

申请人请求贵法院根据《中华人民共和国行政诉讼法》第XXX条及其他相关法律规定，判决被申请机关暂停行政行为的执行，同时判决冻结被申请机关相关的资金和财产，并保全与本案有关的证据。

附带诉讼请求：申请人请求贵法院判决被申请机关撤销上述行政行为，并赔偿申请人因上述行政行为造成的经济损失和其他损害。

六、联系方式

申请人联系方式如下：

电话：XXXXXXXXX

地址：XXXXXXXXXXX

七、附所需材料清单

1. 申请人身份证复印件：1份

2. 被申请机关行政行为的相关材料复印件：1份

3. 其他依法需要提供的材料：（根据具体情况提供）

特此申请。

申请人：