民事诉讼保全状范本
一、申请人基本情况
1. 申请人姓名：
2. 申请人性别：
3. 申请人年龄：
4. 申请人职业：
5. 申请人住址：
6. 申请人联系电话：
二、被申请人基本情况
1. 被申请人姓名：
2. 被申请人性别：
3. 被申请人年龄：
4. 被申请人职业：
5. 被申请人住址：
6. 被申请人联系电话：
三、保全事项
1. 申请保全的财产或证据名称：
2. 保全事由及理由：
3. 申请采取的保全措施：
4. 申请保全的期限：
5. 具体的保全要求：
四、申请人声明
我保证以上所填写的内容真实无误，对于虚假陈述，愿意承担相应的法律责任。
申请人（签名）：
日期：
五、法律援助申请
如果申请人无力支付保全费用，愿意申请法律援助。并提供以下相关材料：
1. 身份证明材料：
2. 收入证明材料：
3. 财产证明材料：
六、附件清单
1. 申请书复印件：
2. 相关证据材料：
注意事项：
1. 请务必携带本人有效身份证件原件及复印件；
2. 咨询电话：xxxxxxxxxx。
