人民法院诉讼保全申请书
尊敬的法院：
我系（原告/诉讼请求人）_________，住所地：______________。特向贵院提出以下事实和证据，并依据中华人民共和国相关法律法规的规定，向贵院申请诉讼保全措施。
一、案件基本情况：
（一）案由：
我（原告/诉讼请求人）与（被告/被申请人）之间发生了（案由），现为保全自己的合法权益，特向贵院申请保全措施。
（二）案件事实和理由：
详细陈述该案件的事实经过、争议焦点、相关证据等。
二、我（原告/诉讼请求人）向贵院申请如下具体诉讼保全措施：
（一）XXXXXX（具体保全请求1）。
（二）XXXXXX（具体保全请求2）。
三、本人作出如下承诺：
本人在此郑重声明，若该保全措施最后被判决主要责任在于本人，并造成（被告/被申请人）损失的，本人愿承担相应的法律责任。
四、案件证据：
本申请书附件如下（列明附件名称及数量，如：证据1：XXX、证据2：XXX）。
五、其他事项：
（可在此表达相关要求或指示等内容）
特此申请！
申请人（原告/诉讼请求人）：_________
日期：______________
