尊敬的法院：
我是原告，就本案诉讼费和保全费缴纳情况向贵院申请退费。
根据《中华人民共和国政府信息公开条例》第二十五条、《中华人民共和国行政诉讼法》第三十六条之规定，对于未使用或退回的诉讼费和保全费，当事人可以向承办案件的法院申请退费。
附上以下材料：
1. 退费申请书原件一份；
2. 身份证复印件一份，加盖本人签字；
3. 原告证明材料原件及复印件一份。如法院裁定、调解书、仲裁书等；
4. 收款材料或收据原件及复印件一份。如法院收费通知书、缴费凭证等相关文件；
5. 其他与申请退费有关的证明材料。
经核实，本案涉及的诉讼费和保全费为XXXX元，现退还以下金额：
诉讼费：XXXX元
保全费：XXXX元
特此申请贵院审核并办理退费手续。如有需要，本人愿提供进一步的材料和配合调查。
原告（签字）：
日期：
