诉讼保全责任书
一、甲方：________________ 身份证号码：_____________，住所地：_____________。
乙方：________________ 身份证号码：_____________，住所地：_____________。
二、鉴于乙方与甲方之间存在以下纠纷：
（具体叙述纠纷情况）。
三、甲方依法向人民法院申请保全措施。在此，甲方承担如下责任：
1. 保全申请费用由甲方承担，包括但不限于公证费用、律师费用等。
2. 甲方应配合乙方做好保全事宜，提供乙方需要的相关材料、证据。
3. 甲方确保其提供给乙方的相关材料、证据真实、准确，如因提供虚假材料而导致乙方遭受损失，甲方应承担相应的赔偿责任。
4. 如甲方撤回保全申请或保全申请被驳回，甲方应自行处理因撤回或驳回所产生的后果。
5. 甲方应保证在纠纷解决之后，将乙方提供的保全材料、证据予以返还或销毁。
四、甲方理解并同意，在保全期间，乙方可能会对其进行调查、追踪等行为。甲方声明不会因此而提出任何违法诉讼或索赔要求。
五、本责任书自双方签署之日起生效，有效期至保全事项全部完成之时止。如双方达成和解或其他协议，甲方应及时撤回保全申请。
六、本责任书一式两份，甲方、乙方各持一份，具有同等法律效力。
甲方：________________ 日期：_____________
乙方：________________ 日期：_____________
