诉讼保全现金担保模板

一、保全申请人信息：

（1）姓名：

（2）法人代表/负责人姓名：

（3）联系地址：

（4）联系电话：

（5）电子邮箱：

（6）法定代理人/委托代理人姓名（如有）：

（7）律师事务所（如有）：

（8）律师姓名（如有）：

二、被保全人信息：

（1）姓名：

（2）法人代表/负责人姓名：

（3）联系地址：

（4）联系电话：

（5）电子邮箱：

（6）法定代理人/委托代理人姓名（如有）：

（7）律师事务所（如有）：

（8）律师姓名（如有）：

三、保全申请的案由及请求保全形式：

根据《中华人民共和国民诉法》等法律法规的规定，保全申请人因（填写案由）申请对被保全人采取以下一种或多种保全形式：

（1）冻结被保全人的银行存款；

（2）查封被保全人的财产、资产；

（3）扣押被保全人的货物、车辆等动产；

（4）拍卖被保全人的动产、不动产；

（5）限制被保全人的人身自由；

（6）禁止被保全人与他人进行交易、合同签订；

（7）其他保全形式（请具体列明）：

四、被保全财产估值及担保金额：

被保全财产估值为（具体金额），保全申请人申请对被保全人采取担保方式进行保全，担保金额为（具体金额）。

五、申请事实及理由：

（在此列举确凿的事实和理由，说明被保全人存在违法行为或实施可能导致损失的行为，并阐明为何需要采取保全措施。）

六、证据清单：

（在此列举相关证据清单，包括证据名称、来源、有效期等信息，并附上相关证明材料。）

七、申请保全措施的理由：

（在此详细说明为何需要采取申请的保全措施，并且阐述申请人将如何使用保全措施所得财产，保证财产不会受到损害。）

八、保全期限及费用承担：

（1）保全申请人请求法院对被保全财产采取保全措施，并定期核实措施的必要性和适当性；

（2）保全费用由保全申请人承担；

（3）保全措施自法院作出保全决定之日起生效，持续期限为（具体期限）。

九、陈述和承诺：

本人郑重声明和承诺，所提供的所有信息、证据和材料均为真实、准确并具有合法性。如因虚假材料或其他不正当行为导致损失的，本人愿意承担相应责任，并接受法律的制裁。

十、权利和义务：

保全申请人依法享有被法律保护的权利并具有相应的义务：

（1）接受法院的询问、调查，并对所提供的材料和证据作出真实、准确的回答；

（2）配合法院的调查工作，提供必要的协助；

（3）履行与保全申请相关的义务。

十一、申请人声明：

保全申请人责任人或法定代表人/委托代理人在此声明，已充分理解并同意此份申请书的内容和要求，并愿意遵守申请书所述之义务和责任。

以上所陈述的内容，本人/代理人慎重称述，并保证其真实、准确、合法。如有虚假、失实或违法情况，愿意独自承担相应法律责任及法律后果。

申请人签名： 日期：

被授权人签名： 日期：