[申请书]

尊敬的法院：

我是申请人XXX，根据《劳动法》和《劳动保护监察条例》的相关规定，特此向贵院提出工伤待遇诉讼保全申请，请贵院切实保障我的合法权益。

一、案由及事实经过

今年X月X日，我在X工厂从事X工种工作时，不幸发生工伤事故，导致我身体受到严重伤害。经过医院的评估，我的劳动能力已经完全或者部分丧失。然而，该工厂未能主动履行其工伤待遇的法定义务，且以种种借口拖延支付相应的赔偿金。

根据我所了解的情况，工伤待遇是我作为劳动者的合法权益，工伤保险基金亦应依法足额保障我的权益。然而，被申请人违法违规地推诿责任，对我的合法权益进行持续侵害。

二、保全请求

鉴于被申请人可能会采取对我合法权益的侵害行为，我特此请求贵院做出以下保全措施，以确保我的合法权益能够得到有效维护：

1. 财产保全：要求被申请人冻结其银行账户中与我工伤待遇有关的资金，保证我能够及时获得应得的赔偿金。

2. 证据保全：要求被申请人提供相关的工伤认定文件、工资与福利记录、医疗报告等相关证据，以便贵院审理此案时能够确凿的证明工伤事故的事实及我受伤后的劳动能力损失。

3. 动产保全：要求被申请人提供相关用于工伤待遇支付的财产、设备及其他价值物品的清单，以确保被申请人不会恶意转移、变卖这些动产。

4. 行为保全：被申请人要立即停止一切有损我个人权益的行为，包括对我进行骚扰、凌辱等侵害行为。同时，要求被申请人必须立即向社会保险管理部门通报该起工伤事故，并配合调查及履行其法定义务。

三、法律依据

依据《中华人民共和国劳动法》第四十九条：“用人单位按照国家规定参加工伤保险，由参保人参加工伤保险的，给予工伤保险待遇。工伤保险待遇包括医疗费、工伤津贴、一次性伤残补助金、生活护理费和供养亲属抚恤金等。”

根据《中华人民共和国劳动保护监察条例》第十一条规定：“劳动保护行政部门和用人单位、劳动者有权利和义务，行使和履行这些权利、义务的方式，应当依法发出决定、通知书，有关当事人应当依法执行。”

基于上述法律依据，本案是具有合法性和公正性的。

四、案件价值与影响

工伤待遇是我作为一名劳动者的基本权益，同时也是用以保障劳动者利益的社会保险制度的重要组成部分。通过本案的审理，不仅可以保障我的合法权益，也有助于提升全社会对工伤保险制度的认知，推动社会公平正义和法治精神的深入发展。

五、申请人的诉讼能力

1. 本人具备在中国法律范围内的诉讼能力和行为能力，没有受到法律上的限制。

2. 本人拥有与案情相符的事实证据，能够提供并解释相关证据。

据此，本人请求贵院审查本保全申请，并依法做出保全裁定，保障我的合法权益得到维护，同时驳回被申请人任何无理的抗辩。

特此申请。

申请人：XXX

日期：XXXX年X月X日